1.超早期（發病6小時內）外科手術
腦出血后血管破裂，血液進入腦實質形成血腫。血腫引起的物理損傷是機械性壓迫導致供血不足、神經遞質釋放、線粒體功能障礙和細胞膜去極化，最終使神經元和神經膠質細胞從短暫性代謝抑制（冬眠期）進展為細胞腫脹和壞死，導致神經功能障礙。血腫占位效引起顱內壓增高，并擠壓腦組織，使腦血流量（CBF）減少，繼而出現繼發性腦缺血改變，嚴重時可以導致腦疝形成，危及生命。與此同時，腦出血后炎癥反應、血液成分（如鐵離子、凝血酶等）引起的毒性作用、繼發的腦水腫等進一步加重腦組織損害。
1983年，Kaneko等提出腦出血后超早期手術（ultra-early operation）的理念。超早期行顱內血腫清除術可以有效清除血腫，減輕占位效應導致的物理損傷，以及早期炎癥反應、毒性作用和腦水腫導致的繼發性腦組織損害，從而減輕血腫周圍組織神經元損害，促進神經功能恢復。2009年，全國腦血管病防治研究辦公室牽頭一項多中心隨機對照臨床試驗，認為發病后6小時是基底節區出血微創手術治療的最佳時機。
一項腦出血手術治療的Meta分析結果顯示，超早期（發病8小時內）外科手術可以有效緩解臨床癥狀，從而改善預后。然而亦有研究顯示，腦出血超早期顱內血腫尚不穩定，約80%患者于發病6小時內出現不同程度的血腫擴大，且血腫占位效應有利于壓迫破裂的血管而止血，手術清除顱內血腫雖然可以在術中探查到出血點而止血，但腦出血破裂血管直徑多為50~700μm且存在多個出血點，視野較模糊，術中探尋到破裂血管的可能性較小，不利于止血；同時，手術操作也可能形成新的出血點，術后發生再出血的概率增加。
2001年，Morgenstern等探討發病4小時內行顱內血腫清除術對腦出血患者預后的改善作用，但是在納入11例患者后被迫終止，4例（4/11）發生再出血（其中1例因死亡未復查頭部CT），4例（4/11）死亡，他們認為再出血可能與血壓管理、止血材料和手術方式等有關。近年來，隨著手術器械和止血材料的不斷改進，超早期（發病6小時內）顱內血腫清除術后再出血發生率明顯下降。2017年，李成報告107例腦出血患者于不同手術治療時機［發病6小時內（超早期組）、發病后6~24小時（早期組）和發病24小時后（延期組）］行顱內血腫清除術的預后，超早期組患者外科手術預后優良率較高且并發癥較少。因此，對于腦疝形成或病情進行性惡化的腦出血患者建議行超早期（發病6小時內）外科手術治療。
2.早期（發病后6~24小時）外科手術
腦出血是一個動態過程。晚近來自美國國立神經病學與卒中研究所（NINDS）的數據顯示，腦出血患者于發病3小時內、3~6小時和>6~24小時血腫分別擴大81%、16%和7%，而發病24小時后極少出現血腫擴大，國內也有類似報道。時曉光等的研究顯示，發病至手術時間越長、再出血發生率越小，早期外科手術的再出血發生率低于超早期外科手術。腦出血早期（發病后6~24小時）腦水腫程度較輕，對腦血流的影響較小，病情相對平穩，且血腫較松軟，吸引器易抽吸，手術本身導致的繼發性腦組織損害較輕微，因此，對于病情相對平穩、尚未出現腦疝的患者，發病后6~24小時是外科手術的最理想時機，術后出現再出血和全身各系統并發癥的概率較低，患者預后較好，可以改善生活質量。
上海市急性腦血管病規范化治療多中心隨機對照試驗課題組前瞻性納入500例腦出血患者，并于2003年發表研究成果，認為發病后7~24小時行顱內血腫清除術的效果較好，且術后再出血和全身各系統并發癥發生率均下降。2016年，徐菲和陳東的研究顯示，發病后6~24小時行顱內血腫清除術的患者再出血發生率低于、生活質量高于發病24小時后手術患者。然而，2005年發表于Lancet的國際腦出血外科手術試驗（STICH）和2013年發表的STICHⅡ試驗均顯示，發病24小時內行顱內血腫清除術的患者預后與藥物保守治療無顯著差異，因此，早期（發病后6~24小時）行外科手術的觀點尚待進一步驗證。
3.延期（發病24小時后）外科手術
腦出血24小時后行外科手術的患者再出血發生率更低，幾乎為零。2016年發表于Lancet Neurol的微創術與重組組織型纖溶酶原激活物聯合清除顱內出血研究（MISTIE）的亞組分析顯示，發病48小時后行顱內血腫清除術的腦出血患者可以從手術中獲益，但是該項研究病例數較少，延期外科手術的療效有待商榷。隨著腦出血的進展，病理生理改變進一步加劇，腦水腫由于炎癥反應和紅細胞分解產物的毒性作用而逐漸加重。2017年發表的急性腦出血強化降壓Ⅰ期試驗（INTERACT1）結果顯示，腦出血72小時內腦水腫明顯增加。
Urday等認為，絕對腦水腫的增加可以損傷發病48小時的神經功能。腦出血24小時后腦水腫使顱內壓明顯升高、腦血流量明顯降低，加重神經元損害，從而導致神經功能障礙，且血腫質地較硬，與周圍腦組織粘連緊密，術中不易清除。2013年發表的STICHⅡ試驗結果顯示，約26%患者由藥物保守治療改為顱內血腫清除術，發病至手術時間平均46小時，其預后與早期外科手術無明顯差異，但是此類患者病情均進行性加重，且術前評估病情重于藥物保守治療患者。
4.現狀與展望
腦出血手術治療時機的選擇尚待更多大樣本臨床研究的驗證。盡管目前證據尚不能確定腦出血手術治療時機，但 外科手術獲益的患者仍然為手術治療時機的選擇提供了依據。針對腦出血病理生理學機制復雜、臨床治療進展緩慢的特點，筆者建議：（1）如果血腫量較大，形成腦疝或危及生命，應立即急診行顱內血腫清除術。（2）如果符合手術指征，且病情相對平穩，應完善相關檢查如CTA、MRI和凝血功能等，于發病后6~24小時（盡可能于發病后6~12小時）根據病情嚴重程度采取不同手術方式。（3）研究者們應盡可能遵循腦出血的臨床發展規律，設計科學嚴謹的大規模隨機對照臨床試驗。（4）臨床醫師在臨床實際工作中應采取個體化精準治療方案。
